Impacto de un proyecto comunitario de estimulación temprana en el neurodesarrollo en niños de La Habana Vieja

Colaboradores: Nibaldo Hernández Mesa. Doctor en Ciencias Médicas. Especialista en Primer y Segundo Grado en Fisiología. Profesor Titular. Profesor Titular (adjunto) de Fisiología, Facultad de Biología (UH), Profesor Invitado de la Universidad Industrial de Santander (UES), Colombia.

Isabel Álvarez Torres. Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de Segundo Grado en Anatomía Humana .Especialista de Primer Grado en Administración de Salud. Profesora Titular. Profesor Consultante Profesor Invitado de la Universidad de la Universidad de Ciencias Ambientales y Aplicadas (UDCA) Colombia.

Contactos: Hogar Materno “Leonor Pérez”, Lamparilla esquina a Mercaderes, Habana Vieja, La Habana, Cuba, CP 10100. Teléfono: 8627047. E-mail: romomo@infomed.sld.cu

Hogar Materno “Leonor Pérez”, MINSAP, Habana Vieja; Instituto Superior de Ciencias Médicas de la Habana.

Resumen

Objetivo: Evaluar un Proyecto Comunitario de Estimulación Temprana, describir los factores de riesgo biopsicosociales asociados al neurodesarrollo , relacionar la evolución con factores de riesgo y conocer la evolución de los pacientes en el proyecto .

Material y método: Estudio analítico (antes y después), cuyo universo estuvo constituido por 376 pacientes, con antecedentes de riesgo biopsicosocial y/o con alguna manifestación de retardo del neurodesarrollo remitidos a consulta en el período comprendido entre 2000 y el año 2006 en el municipio Habana Vieja. Estos fueron evaluados por un equipo interdisciplinario, con un seguimiento trimestral a los que presentaron alteraciones del neurodesarrollo y aplicándoles estimulación semanal en el gimnasio. Se realizaron cortes evaluativos a los niños de riesgo con examen clínico-neurológico y exámenes paraclínicos a los niños de riesgo. Para evaluar la efectividad de la intervención, se aplicaron los instrumentos de evaluación al inicio (tres meses) y al final (cuarto años); y se analizaron la significación de las diferencias de los saltos cualitativos negativos o positivos en la escala motora y mental

Resultados: fue el insulto perinatal “hipoxia” el factor de riesgo más representado (52,72%) . Fue significativa la estimulación en hogar. La evolución favorable correspondió con el bajo peso mayor de 1500gr, el mayor tiempo de de permanencia en el programa (64,29%) , los normopesos (61 %) y la lactancia materna exclusiva. El mayor tiempo de evolución se relacionaron con la categoría de evolución “favorable” (64,29%) . La evolución fue favorable en un 53 % y superada en un 16%.

Conclusión: El resultado del proyecto se evaluó como satisfactorio.

Palabras claves: Estimulación temprana comunitaria, neurodesarrollo, evolución, insulto perinatal, estimulación en el hogar.

Introducción:

Desde 1998 existe en la Habana Vieja un Proyecto Comunitario de Estimulación Temprana, con una consulta de neurodesarrollo 1 , con carácter interdisciplinario, donde se vinculan el primer y el segundo nivel de atención, encaminada a prevenir, diagnosticar y tratar precozmente las alteraciones del neurodesarrollo en los niños con riesgo biológico y psicosocial 2 .

Nuestra motivación surge al tener referencia de la gran cantidad de niños que acude al Centro de Orientación y Diagnóstico (CDO), con retardo tanto de la esfera cognoscitiva como de la motora, que necesitan una atención diferenciada 3 , además de tener factores de riesgo biológicos que favorecen el retardo. La población infantil de 0- 5 años estimada en La Habana Vieja es de 4580 niños nacidos cada año según tendencias. Se estima que el 2,5 % de los niños nacidos cada año padecerán de retardo de neurodesarrollo, que equivale en nuestro municipio a aproximadamente 123 niños por año. Si confirmamos un 70% de eficacia en nuestro proyecto; podemos lograr que 86 niños logren un desarrollo normal 4 .

Estos niños habitualmente son atendidos en las consultas de neurodesarrollo de los Hospitales Materno Infantiles, con pérdida del seguimiento de estos casos y sin vínculo con la comunidad. Los padres de este tipo de pacientes no tienen percepción del Riesgo, estos no asisten y aparecen cuando ya no hay mucho que hacer. Todo esto motivó la formación de este equipo interdisciplinario de Estimulación Temprana, con una proyección comunitaria 5 .

Se denominan indistintamente estimulación temprana o estimulación precoz, a una acción global que se aplica a los niños afectos de un retraso en su Neurodesarrollo o con riesgo de tenerlo por alguna circunstancia psico-socio-ambiental, desde su nacimiento hasta los primeros 5 o 6 años de la vida, re alizada por un estimulador integral (defectologo, psicólogo, técnico en fisiatría* , especialista en cultura física) y los padres darán continuidad en el hogar a lo enseñado por el estimulador 5 .

La atención temprana se aborda a la población de alto riesgo como niños que presentan deficiencias orgánicas, físicas y biológicas; presentan un accidente de salud, como por ejemplo niños prematuros, falta de oxígeno en el parto, la asfixia intraparto ,asfixia perinatal y que proceden de ambientes económicos, sociales y culturales deficientes 6, 7, 8 .

En correspondencia con lo antes planteado, se encontró como resultado del estudio Nacional de Retraso Mental realizado en la Habana Vieja en el año 2003, que existían 483 retrasados para una tasa de 0,5 por cada 100 habitantes; de ellos 174 en edad pediátrica, y de estos 86, (49,4 %) con etiología de eventos perinatales, predominando significativamente la hipoxia, como factor relacionado con el mismo, en pacientes no atendidos precozmente y por lo tanto no estimulados adecuadamente .

Por lo que nuestro objetivo general fue evaluar el resultado de 5 años de labor, de un programa de estimulación temprana con una proyección comunitaria los objetivos específicos; Describir los factores de riesgo biopsicosociales (paso al nacer, insulto perinatal, sexo, edad de inicio en el programa, escolaridad de los padres, estado nutricional, Lactancia materna, riesgo social). Describir síntomas y signos asociadas al neurodesarrollo. Evaluar la evolución de los pacientes en el proyecto y demostrar la relación entre los factores de riesgo con el retardo del neurodesarrollo.

Método:

Es un estudio experimental de un Proyecto Comunitario de Estimulación Temprana de la Habana Vieja. La muestra incluyó a 374 niños con factores de riesgo y/o con alguna manifestación de retardo del neurodesarrollo, que entraron en el programa entre los años 1998 al 2000 y que permanecieron cinco años en mismo hasta los años 2003-2006. Esta investigación compara al mismo grupo de niños antes y después de la estimulación.

Este programa, previene el retardo neuromotor además de tratarlo precozmente en un grupo de niños de manera temprana, ya que evalúa a niños asintomáticos con factores de riesgo descritos como candidatos al retardo o aquellos que muestran pequeños trastornos motores y/o mentales, no perceptibles al examen de los médicos puericultores o médicos de familia 9 . Estos niños son evaluados por un equipo interdisciplinario (neonatológo, neuropediatra, psicólogo defectólogo, fisiatra, logopeda), pesquisando dichas manifestaciones. Esta evaluación tiene diferentes métodos como el clínico con criterios de Amiel Tison, con escalas validadas para evaluar el desempeño mental, motor, lenguaje, área social adaptativa y escalas psicomotrices como Bayley y Brunet Lezine 10 . Si después de los exámenes, resulta ser todo normal se aplica un programa de estimulación, validada en el país, conformados por elementos de Isidoro Candell 10, 11 , Tudela, Porage Project, Bobath y Vojta ejecutada por los defectologos, técnicos en fisiatría, conjuntamente con el médico de familia en el hogar. Si aparece algún trastorno motor, entonces se aplica un programa de estimulación en los gimnasios de los policlínicos, establecida en la estimulación pediátrica 12, 13, 14 . Los realmente enfermos con afectaciones más notables se quedan en nuestro centro para aplicar tratamiento individualizado. Todos los niños afectos o solo con factores de riesgo, permanecen en el programa hasta los 5 años.

La escala de desarrollo infantil de Nancy Bayley proporciona información motora, mental y conductual, del niño entre el mes y los 24 días de nacido hasta los 2 años y medio de vida. A partir de esta edad, se utilizó la escala de evaluación del instrumento Brunnel Lessing Abreviada, que evalúa el coeficiente integrado motor y mental hasta los 5 años. Se simultanearon ambos instrumentos a la misma escala de calificación, previo ajuste peso bruto-edad correspondiente en el N. Bayley 10 . El área motora se evaluó también por criterios establecidos por la escala motora modificada, validada en Cuba. Nuestros pacientes fueron evaluados nutricionalmente mediante las tablas cubanas vigentes y validadas por el Sistema de Vigilancia Nutricional de nuestro país y se analizaron las relaciones del peso/ talla, peso/edad y talla / edad. En cada consulta se enseñó a la familia cómo realizar la estimulación en el hogar 13, 15 , proyectándose la atención con los defectólogos y los médicos de familia, además de dinámicas familiares y escuela de padres mensuales, interrelacionando los casos con otras instituciones si fuera necesario 16, 17 .

Variables

Variables Dependientes: evaluación del Neurodesarrollo.

Variables Independientes: peso al nacer, sexo, insulto perinatal.

Variables confusionales: riesgo social, escolaridad de los padres (nivel terminado), estado nutricional, edad de comienzo en el programa y lactancia materna.

Riesgo social: Si tres o más condiciones. No Riesgo social: Si menos de tres condiciones:

-madre adolescente: menores de 18 años.

-madre soltera

-grado de escolaridad de la -madre primario

-desvinculación laboral materna ó paterna

-hacinamiento: más de tres personas por habitación.

-estructura de la vivienda malas

-características antisociales

-alcoholismo (según clasificación).

-disfunción Familiar

Para evaluar la efectividad de la intervención, se aplicó los instrumentos de evaluación al inicio (tres meses) y al final (cuarto años); y se analizó la significación de las diferencias de los saltos cualitativos negativos o positivos en la escala motora y mental (antes y después). Se clasificó la evolución en agravada, estática, favorable superada y traslado, según criterios del investigador y lo que establece cada instrumento de evaluación como normal y con la condición de haber estado cuatro años en el programa.

Agravada: Cuando la calificación final es inferior a la inicial y por debajo de los límites de lo normal.

Estática: Cuando la calificación final es igual a la inicial y a partir de los limites de lo normal.

Favorable: Cuando la calificación final es mayor que la inicial y a partir de los límites de lo normal.

Superada: Cuando la calificación final es mayor que la inicial y a por encima de los límites de lo normal.

Traslado: Derivados a escuelas especiales o centros con atención diferenciada, a pesar de haber recibido la estimulación durante los cinco años, asociados a cuadros neurológicos crónicos.

Pruebas estadísticas no paramétricas: Chi cuadrado. Nivel de significación aceptado fue de a = 0,05. Base de datos confeccionada en Excel, importada para el procesamiento estadístico al programa Statistics 7.1.

Resultados:

Entre los factores de riesgo de retardo se hizo evidente el insulto perinatal (Tabla 1) donde los mayores porcentajes se representaron en la hipoxia: el 35,01%. También se expresaron como factores de riesgo el bajo peso y el riesgo social ( p =0,02293). Además según sexo, el mayor número de insultos se expresó en el sexo masculino (52,72%), estadísticamente significativos ( p=0,07613 X 2 =14,22) .Aunque no significativos estadísticamente, la hipotonía (46,0%), fue el síntoma asociado mas observado. (Tabla 2)

Tabla 1. Factores de Riesgo.

Fuente: Base de Datos. Significación: X 2 =11,35 p =0,02293

Tabla 2. Insulto perinatal según sexo.

F: femenino; M: masculino. Fuente: Base de datos. Significación: p=0,07613 X 2 =14,22

La estimulación más utilizada en los niños afectos fue la fisiátrica (120 niños), la síquica (120 niños) y la logopedia con 142 pacientes mientras que la estimulación con carácter preventivo más frecuente fue “En el hogar” (260 casos), con el programa establecido. (Gráfico 1).

Gráfico 1. Formas de estimulación.

Fuente: Base de datos. Significación: X 2 =13,90 P=0,01084795

Exploramos otras variables independientes como la valoración nutricional, la lactancia materna, la edad de comienzo en el programa, el bajo peso al nacer y su relación con la evolución, siendo la más significativa “el tiempo de permanencia en el programa”, siendo la evolución favorable la que se relacionó con el mayor porcentaje (64,29) en niños con 4 años dentro del programa. (Tabla 3). (p = 4,328 x 10 -5 X 2 =41,322)

Tabla 3. Tiempo en el programa y evolución.

Fuente: Base de datos. Significación: p = 4,328 x 10 -5 X 2 =41,322

Se encontró una relación entre el bajo peso menor de 1500 gramos , con la evolución agravada (37,5%), y el bajo peso mayor de 1500 gramos con la evolución superada, siendo estadísticamente significativos (P= 0,0728 X 2 =11,551). (Grafico 3). No consideramos el criterio de traslado por estar asociado a cuadros neurológicos crónicos.

Gráfico 3. Bajo peso al nacer y evolución

Significación P = 0,0728 X 2 =11,551. BP: Bajo Peso.

En cuanto a la evaluación nutricional, la evolución agravada se relacionó significativamente con la obesidad en un 35,5 %, la evolución estática con el sobrepeso en un 42, 5 % y la evolución favorable en el normo peso en un 61 %. (P =2,557x10 -4 X 2 =29,532)

Se observó que la lactancia mixta predominó en mayor porcentaje (41,49). Además los niños con lactancia materna exclusiva presentaron un mayor por ciento de evolución superada, y en la lactancia artificial el mayor por ciento fue de evolución agravada. Estos datos fueron significativos. Significación (P=3,611x10 -4 X 2 =28,678)

La variable escolaridad expreso que predominó en nuestro universo fue el secundario, (42.55%) el cual se relacionó con la evolución agravada (78%) y el nivel universitario presenta sus mayores porcentaje en evolución favorable y superada. Los datos fueron significativos. (P=5,91x10 -4 X 2 =27,4489)

La evolución de nuestros pacientes fue en un 53 % favorable y en un 16% superada. Solo un 6% fue agravada y un 15% estática, según se refleja en el Gráfico 4. (X 2 =13,90 P=0,01084795)

Gráfico No 4 Evolución

Fuente: Base de datos. (X 2 =13,90 P=0,01084795)

Discusión:

Entre los factores de riesgo de retardo 5, 4, 18 , observamos que el insulto perinatal fue el más representado. Coincidimos con las referencias nacionales y extranjeras 19, 20 , que plantean que este paciente está sujeto a múltiples posibilidades de agresiones y noxas, constituyendo el insulto perinatal un factor de riesgo importante de retardo del desarrollo neurológico en este grupo.

Entre las diferentes formas de insulto perinatal, resultó la hipoxia estadísticamente significativa en el sexo masculino. Esto coincide con Saigal S y Verdú 18,19 , que plantean que el sexo masculino es el sexo más afectado; además de ser la hipoxia el fenómeno de mayor incidencia e importancia en cuanto a la calidad del futuro desarrollo del niño dañado 21 .

Resulta interesante el hallazgo del riesgo social, aunque no significativo estadísticamente. Esto puede deberse a el carácter multifactorial del retardo, generando un sesgo estadístico. Existen pocas referencias en la bibliografía nacional consultada, coincidiendo con el trabajo de Hack y col. y con Pando MM. en su investigación “ Estimulación temprana en niños menores de 4 años de familias marginadas” 2, 17 .

En cuanto a la relación de los factores de riesgo y los síntomas y signos presentes en nuestros pacientes Debemos siempre considerar en un paciente puede tener varios factores de riesgo y más de un síntomas y signos. La bibliografía coincide con nuestros resultados 22 .

Entre las formas de estimulación, la más utilizada fue “en el hogar”, siendo estos resultados estadísticamente significativos. La referencia es poca ya que la mayoría de los estimuladores lo hacen en instalaciones especializadas y no tienen proyección comunitaria. Nos apoyamos en otros autores, como Chávez T. y colaboradores, que plantean que los padres juegan un papel importante en la estimulación de los niños, y que coinciden con nuestros resultados en cuanto a llevar la estimulación al hogar 21 y con Ontiveros ME, en su trabajo “ Evaluación del desarrollo motor en función del género, estimulación disponible en el hogar y nivel socioeconómico en niños de 0 a 3 años de edad en área rural” 5 .

La evolución fue mayoritariamente favorable y superada. Solo un pequeño por ciento, la evolución fue agravada y estática. En cuanto a la evolución agravada, pensamos se debe a pacientes portadores de patologías que aportan un daño progresivo y el segundo, y en cuanto a la evolución estática, inferimos que son pacientes de recientes incorporación que no tienen tiempo para evolucionar. Nuestros resultados difieren con otros autores como Domínguez Dieppa F, Soriano Puig JA, Roca Molina MC, Dueñas Gómez E. en el año 1992 22 ; y Dr. Robaina CG en el 2000 15 , que tienen menores por cientos de positividad y pensamos que el mayor tiempo del programa y la proyección comunitaria, influyen en estos resultados.

Resultó significativo como la evolución “favorable y superada”, se relacionó con el mayor tiempo en el programa, resultados similares encontramos en la bibliografía consultada. Por supuesto, mientras más tiempo en el programa más y mejor estimulación, como afirma Verdú V 19 . Consideramos que nutricionalmente nuestra muestra presentó significativamente un predomino de niños normo peso y la desnutrición por defecto no se relacionó con la evolución agravada, contradictorio a la bibliografía que expresa que a mayor crecimiento, mejor desarrollo. Pensamos que nuestros niños están vigilados por un programa que se ocupa del Estado Nutricional, siendo este estado transitorio, sobre todo en los niños bajo peso al nacer, que se recuperan rápidamente 6, 10 .

La lactancia materna como estimulador temprano del neurodesarrollo mostró resultados son afines a la bibliografía que plantea que la lactancia materna exclusiva es un elemento madurador del SNC, por su contenido de fosfolípidos con acción antes mencionada y como elemento estimulador del desarrollo sicomotor por la relación madre e hijo 23 .

Concluimos que el resultado del proyecto de "Intervención de Estimulación Comunitaria", se evaluó como satisfactorio. Los factores de riesgo más representadas fue el insulto perinatal y dentro del mismo, la hipoxia. Fue significativa y novedosa la estimulación en hogar y la evolución favorable correspondió con el bajo peso mayor de 1500gr, el mayor tiempo de permanencia en el programa, los normopesos y la lactancia materna exclusiva influyó en la evolución superada . Aunque no significativo, consideramos importante la identificación de riesgo social en los pacientes con retardo del neurodesarrollo.

Bibliografía

1. Martínez E. La estimulación temprana. Enfoque, problemas y proyecciones. En: Folleto “Organización de Estados Iberoamericanos”. Editorial para la Educación , la Ciencia y la Cultura : 2000.
2. Pando MM. Estimulación temprana en niños menores de 4 años de familias marginadas. MG Rev Mex Pediatr. 2004; 71(6) : 273-277.
3. Grenier S. La estimulación temprana un reto del siglo XXI. En: Folleto “Organización de Estados Iberoamericanos”. Editorial para la Educación la Ciencia y la Cultura ; 2000.
4. Hernández LM. Diseño, validez y confiabilidad del perfil de conductas de desarrollo un instrumento para la detección temprana de alteraciones y retrasos en el desarrollo. México: Universidad Iberoamericana; 1997.
5. Ontiveros ME, Cravioto J, Sánchez PC, Barragán MG. Evaluación del desarrollo motor en función del género, estimulación disponible en el hogar y nivel socioeconómico en niños de 0 a 3 años de edad en área rural. Bol Med Hosp Infant Mex 2000; 57: 311-319.
6. Ramos RA, Martínez RA, Morales FA, Valdez LRM. La prematurez y sus repercusiones en el crecimiento y desarrollo del niño en la zona metropolitana de Guadalajara Jalisco México. Cuad. Saúd Púb. 1998; 14: 313-318.  
7. Barreras J, Guerra A. Programa de intervención temprana para la prevención de la minusvalía neurológica en niños de alto riesgo de la provincia Camagüey Hospital Provincial Ginecobstétrico "Ana Betancourt de Mora". "Archivo Médico de Camagüey" 2002, 6(3).
8. Pascual JE, Gispert G. Principios del Diagnostico de la neuropediatría Tomo 4. La Habana : Editorial Pueblo y Educación; 1999.
9. Candel I. Programa de atención temprana. Intervención en niños con síndrome de Down y otros problemas del desarrollo. Madrid: Impresos y Revistas. S. A. 1993.
10. Vega FL. Crecimiento en los niños. Rev Mex Pediatr 2006; 73(3); 105-106.
11. Frankenburg W. Supervisión y estudio sistemático del desarrollo de los lactantes y los niños pequeños. Pediatrics. 2002; 53(1): 5-6.
12. Bobath K. Base neurofisiológica para el tratamiento de la parálisis cerebral. 2ª ed. Bs As. Ed.Panamericana.1982.
13. Ruiz C. Educación a padres con niños con retardo en el desarrollo psicomotor [Trabajo de Terminación de Residencia] 1998.
14. Elizaga I. Desarrollo y estimulación del niño. España: Eunsa 1992 .
15. Robaina G, Riesgo S, Robaina R. Valor predictor de secuelas neurológicas del examen neurológico y el ultrasonido cerebral en neonatos asfícticos Rev Cubana Obstet Ginecol 2006; 32(2)(citado el 26 de febrero del 2006)
16. Fernández L.A. El neurodesarrollo a los dos años de vida de neonatos tratados en una unidad de cuidados intensivos neonatales. Rev. Panam Salud Pública. 1999 Jan 5 (1).
17. Hack M, Breslau N, Aram D, Weissman B, Klein N, Borowski C. The effect of very low birth weight and social risk on neurocognitive abilities at school age. J Dev Behav Pediatr 1992; 13:412-420.
18. Saigal S, Rosenbaum P, Stoskppf B, Hoult L, Furlong W, Feeny D, et al. Comprehensive assessment of the health status of extremely low bith weight children at eight years of age: Comparison with a reference group. J Pediatr 1994; 125:411-417.
19. Verdú V. Seguimiento de niños de alto riesgo desde el Servicio de Neonatología en el Hospital Virgen de La Salud de Toledo; 2003 mar 28-29 Programa de las "II Jornadas de Atención Temprana y Salud Mental de Castilla-La Mancha". Disponible en: http://apintegracion.org .
20. Golde D. Falla respiratoria hipoxémica en infantes a término y cercanos al término. Atlanta. 2003.
21. Chávez T, Sosa J, Espinosa T, Jauregui K, Islas M, Fonseca H, et al. Participación de los padres en el desarrollo neurológico de neonatos enfermos. Rev. Méx. Pediatr 1996; 63(5):223-30.
22. Domínguez Dieppa F, Soriano Puig JA, Roca Molina MC, Dueñas Gómez E. Trastornos del neurodesarrollo en recién nacidos de muy bajo peso. Bol MED del Hosp. Infant Méx. 1992; 49(4):210-6.
23. Pinell Janet. Efectos del consumo de leche humana sobre out comes del neurodesarrollo a 6 y 12 meses en niños muy bajo peso de nacimiento. Advances en Neonatal Care, Volume 3. Number 2 April 2003.