Hipertensión Arterial

Introducción

La Hipertensión arterial (HTA) es un factor de riesgo cardiovascular de primer orden en la infancia. Tradicionalmente ha sido relativamente subestimada en la edad pediátrica, relacionándose con afecciones renales primordialmente, considerando las formas primarias más propias del adulto. Esta concepción ha ido cambiando en los últimos años, en los que hemos asistido a un aumento de su prevalencia, ligado a la gran pandemia de obesidad, como hemos comprobado en estudios nacionales^(1,2) e internacionales⁽³⁾, al reconocimiento de que un gran número de adultos hipertensos ya lo eran en la infancia⁽⁴⁾ y de cómo se describe afectación de órganos diana⁽⁵⁾ en niños cuando se pensaba que en esta edad estaban libres de complicaciones.

Esta enfermedad plantea numerosas dificultades en la infancia derivadas de su gran variabilidad con la edad, sexo, talla, peso y momento del día, los que nos obliga al uso de tablas de referencia que contemplen todos estos factores⁽⁶⁾, extraídas en ocasiones de poblaciones muy diferentes a la de nuestro medio⁽⁷⁾. Existen dificultades para la determinación en niños más pequeños, con distintos métodos de medida que no son superponibles⁽⁸⁾. Disponemos de escasos ensayos clínicos pediátricos, que nos obliga a extrapolar datos de adultos. Y todo ello con un arsenal terapéutico con presentaciones farmacológicas no adaptadas a la edad pediátrica, debiendo recurrir a fórmulas magistrales⁽⁹⁾.

Definición

La más aceptada es la propuesta de la AAP⁽⁷⁾, que considera HTA cuando se aprecian cifras de presión arterial (PA) sistólica, diastólica o ambas por encima del percentil 95 para la edad, sexo y talla, de forma persistente en al menos 3 ocasiones. Estadio 1: PA entre P95-99. Estadio 2: TA ≥ 5 mmHg del P99. Se habla de Prehipertensión arterial cuando la PA está entre el percentil 90-95. En adultos y adolescentes se considera prehipertensión cifras > 120/80 e hipertensión cuando son > 140/90.

Dimensión del problema

La prevalencia de HTA oscila entre 3-5 % en nuestro medio^(1,2), alcanzando hasta el 20-30 % en adultos. El riesgo aumenta considerablemente entre los niños con obesidad llegando al 30%⁽⁷⁾. Hasta un 40 % de adultos con HT primaria tendrán su origen en la infancia o adolescencia. La predisposición genética, junto con condicionantes ambientales (obesidad, dieta rica en Na, tóxicos) condicionaran la aparición de HTA y afectación precoz de órganos diana.

Formas clínicas

1. HTA primaria o esencial. Agregación familiar. La causa más frecuente en adolescentes o preadolescentes, especialmente en niños obesos o con sobrepeso. Pueden estar presentes otros factores de riesgo cardiovascular (diabetes, hipercolesterolemia,…). Normalidad en las pruebas complementarias. Generalmente cifras de P.A no excesivamente altas.

2. HTA secundaria. Enfermedades vasculares y del parénquima renal, siendo la principal causa la I.R. crónica. Enfermedades cardiovasculares como la CoAo, alteraciones endocrinológicas (Cushing, feocromocitoma, hiperplasia suprarrenal, etc.), enfermedades neurológicas (tumores, infecciones, neurofibromatosis, etc.), fármacos (anticatarrales, corticoides, metilfenidato, ACO), drogas de abuso (cocaína, derivados anfetamínicos) y causas diversas como la displasia broncopulmonar o los antecedentes de bajo peso al nacer.

3. HTA bata blanca. Cifras tensionales leves o moderadamente altas, sólo cuando acude a consulta. Normalidad persistente de cifras de P.A en domicilio. No patología asociada. Normalidad en pruebas diagnósticas (no siempre necesarias). Útil el uso de la MAPA (monitorización ambulatoria de la P.A). Algunos autores la consideran como una forma de HTA latente.

4. HTA enmascarada. Cifras tensionales en clínica normales, con PA por encima del umbral con la MAPA. La mayoría mantienen esta situación, un 9% evolucionaran a HTA clínica. Mayor frecuencia de HTA familiar, obesidad o sobrepeso⁽¹⁰⁾.

Órganos diana

La HTA produce una mayor afectación sobre la vascularización de determinados órganos con gran sensibilidad y cuyas manifestaciones deben buscarse con ahínco por ser indicadores precoces de afectación en unos casos, severa en otros y necesidad de instaurar un tratamiento en todos los casos.

Riñón: microalbuminuria e I.R. Corazón: hipertrofia VI, ICC, isquemia, muerte súbita. Encéfalo: cefalea, convulsiones, ictus, hemorragia. Ojo: retinopatía y ceguera. Sistema vascular: aterosclerosis, disección aórtica, vasculopatía isquémica periférica.

¿Con qué clínica se manifiesta la HTA en la infancia?

Ninguna en la mayoría de los casos.

Epistaxis, cefalea, nauseas, vómitos, mareos, fallo de medro, irritabilidad, poliuria, polidipsia, problemas visuales, dolor abdominal, en casos sintomáticos.

Clínica relacionada con la enfermedad causal.

Clínica relacionada con la afectación de órganos diana.

Diagnóstico

1. Antecedentes personales y familiares

2. Clínica: cuanto más pequeño el niño y mayor las cifras de PA, sospecharemos HTA secundaria.

3. Pruebas complementarias, escalonadas por niveles, haciendo un uso racional, como primer nivel una bioquímica general con función renal, sedimento de orina y determinación de microalbuminuria. Ecografía renal, es muy conveniente una ecocardiografía para descartar hipertrofia cardiaca, disfunción ventricular y cardiopatía. Fondo de ojo. La MAPA puede ayudarnos en caso de HTA de bata blanca o enmascarada. En la HTA secundaria pueden ser necesarias pruebas más específicas a nivel hospitalario.

4. Otros factores de riesgo cardiovascular añadidos deben ser sopesados siempre, como: obesidad, sobrepeso, dieta inadecuada. Antecedentes familiares de cardiopatía isquémica, ACV o vasculopatía periférica obstructiva, en edades tempranas. Hipercolesterolemia. Bajos niveles de HDL (< 40 mg/dl). Diabetes mellitus. Hábitos tóxicos. Inactividad física.

Tratamiento

Trataremos, cuando ello sea posible, las enfermedades causantes. En todos los casos debe iniciarse un tratamiento no farmacológico, que pueden ser suficiente, consistente en: normalizar el peso, dieta pobre en sal, aumentar ingesta de K (frutas, vegetales), ejercicio físico aeróbico regular, control de hábitos tóxicos y de fármacos hipertensores.

El tratamiento farmacológico se reserva para las siguientes situaciones:

HTA sintomática grave, HTA secundaria importante, afectación de órganos diana, HTA con diabetes mellitus tipo I o II, dislipemias importantes u otros factores de riesgo coronario. Fallo del tratamiento no farmacológico.

En cuanto al tratamiento farmacológico hay que reseñar que no hay evidencia en Pediatría sobre cuales son más eficaces que otros, hay consenso sobre un tratamiento escalonado, con datos extrapolados de adultos, a lo que hay que sumar la ausencia de preparados pediátricos, debiendo recurrir en la mayoría de los casos a fórmulas magistrales.

Los IECA cuentan con amplia experiencia, especialmente indicados en HTA primaria, IR o IC, junto con los diuréticos y betabloqueantes. Los ARA 2 tienen las mismas indicaciones que los IECA, presentan menos efectos secundarios que éstos, pero se cuenta con menos experiencia pediátrica. Los antagonistas de los canales del Ca están especialmente indicados en el trasplante renal y contraindicado en la IC. Los vasodilatadores generalmente se usarán en las urgencias hipertensivas por vía parenteral.

Bibliografía

1. Gónzalez Jimenez E, et al. Prevalencia de sobrepeso y obesidad nutricional e hipertensión arterial y su relación con indicadores antropométricos en una población de escolares de Granada y su provincia. Nutr Hosp. 2011:26:1004-10

2. Marrodán Serrano D, et al. Asociación entre adiposidad corporal y presión arterial entre los 6 y los 16 años. Análisis de una población escolar madrileña. Rev Esp Cardiol. 2013; 66(2):110-115

3. McCarron P, Smith GD, Okasha M. Secular changes in blood pressure in childhood, adolescence and young adulthood: systematic review of trends from 1948 to 1998. J Hum Hypertens. 2002; 16:677-689

4. Bao W, Threefoot SA, Srinivasan SR, Berenson GS. Essential hypertension predicted by tracking of elevated blood pressure from childhood to adulthood: the Bogalusa Heart Study. Am J Hypertens. 1995;8:657-665.

5. Lurbe E. Hypertension and target organ damage in children and adolescents. J Hypertens. 2007;25:1998-2000.

6. Grupo cooperativo español para el estudio de los factores de riesgo cardiovascular en la infancia y la adolescencia. Factores de riesgo cardiovascular en la infancia y la adolescencia en España. Estudio RICARDIN II: Valores de referencia. An Esp Pediatr. 1995;43:11-17.

7. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2004;114:555-576

8. Torró I, Lurbe E. Hipertensión arterial en niños y adolescentes. Protocolos diagnósticos terapéuticos de la AEP: Nefrología Pediátrica. Tema 18: 197-207

9. Lumbreras J, Rodrigo MD, Alonso A. Estudio y tratamiento de la hipertensión arterial en la infancia. An Pediatr Contin. 2012;10(1):16-28

10. Lurbe E. Nuevos hitos en la evaluación de la presión arterial en niños y adolescentes. An Pediatr 2006;64(2):111-3