Situación actual de la vacunación frente a la varicela

Objetivos

1. Aclarar: ¿Qué está pasando con la vacuna de la varicela?, ¿por qué?
2. Debatir y proponer: Y ¿qué hacemos ahora?

Introducción / antecedentes

Breve historia de las vacunas frente a la varicela[i]

La primera vacuna fue desarrollada por Takahashi en Japón en 1974 a partir de la cepa Oka. Posteriormente fue adaptada a cultivos con células diploides humanas MRC-5 y otros desarrollos técnicos que mejoraron su rendimiento y conservación.

Hay 3 preparaciones actualmente en uso; una de ellas se distribuye exclusivamente en Japón. Se distinguen en el número de pases en los cultivos celulares, la dosis expresada en UFP, y los estabilizantes, conservantes y antibióticos que contienen.

Breve historia de las vacunas frente a la varicela en España[ii]

En 1989 se publicó el primer trabajo en España sobre los costes indirectos de la varicela y el posible impacto de la vacuna en los mismos[iii].

En 1998 se comercializó la primera vacuna frente a la varicela en España (Varilrix®), la cual estuvo inicialmente disponible sólo para uso hospitalario y recomendada su administración a grupos de población considerados de riesgo y a sus contactos inmediatos susceptibles.

En 2004 se comercializó Varivax®, siendo la primera vacuna disponible en las oficinas de farmacia públicas (OF).

En 2005 la Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS) recomendó su inclusión en el calendario vacunal, para ser administrada a los individuos susceptibles de entre 10 y 14 años de edad, en una cohorte elegida por cada comunidad autónoma (CC. AA). Se mantuvieron las recomendaciones de vacunación, existentes hasta ese momento, a susceptibles con alto riesgo de padecer enfermedad grave, tanto niños como adultos, y a sus contactos más próximos[iv].

Actualmente la dos vacunas disponibles están indicadas para la prevención de la enfermedad en niños a partir de los 12 meses de edad, personas susceptibles de cualquier edad (hasta 65 años) con riesgo de varicela grave (con matices entre ambas vacunas) y sus contactos sanos, así como para la profilaxis posexposición. Sin embargo, Varilrix® sigue catalogado como de “uso hospitalario” pese a su ficha técnica (FT)[v].

Por su parte, las comunidades de Madrid (noviembre de 2006) y Navarra (durante 2007), y las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla (enero de 2008) han añadido a la vacunación en adolescentes, la vacunación universal (con 1 o 2 dosis) a los niños a partir de los 12 meses de edad. El 31 de diciembre de 2013, Madrid suspende la vacunación de lactantes. Actualmente, la situación, según CC. AA., es: Navarra[vi]: 1.ª dosis a los 15 meses, 2.ª a los 3 años. Ceuta⁶: 1.ª a los 18 meses, 2.ª a los 2 años. Melilla⁶: 1.ª dosis a los 15 meses, 2.ª a los 2 años.

En 2013, el CISNS establece que la vacunación de rescate en adolescentes susceptibles será a los 12 años y con 2 dosis de la vacuna; las CC. AA. deberían aplicar esta medida a partir de 2014, salvo las “excepciones que por motivos epidemiológicos se produzcan” [sic][vii].

¿Qué está pasando con la vacuna de la varicela?

El día 1 de octubre de 2013 el CAV-AEP publicó una nota informativa respecto a esta cuestión[viii]. En ella se explica y argumenta la posición del CAV-AEP en esta cuestión.

Hay desabastecimiento de la vacuna Varivax®

Varivax® es la única vacuna frente a la varicela disponible por FT en las oficinas de farmacia (OF) comunitarias. Varilrix®, la otra vacuna antivaricela autorizada, está catalogada como de “uso hospitalario” y por tanto su dispensación está limitada a los servicios de farmacia hospitalaria⁵.

Desde el pasado mes de julio (2013) se están produciendo situaciones de desabastecimiento de la vacuna Varivax® en las OF de casi todas las CC. AA. españolas, circunstancia que ha desconcertado a usuarios, centros sanitarios y farmacéuticos[ix].

La AEMPS no ha emitido ninguna información a través del canal oficial[x], sin embargo, sí ha difundido notas escritas de carácter informal[xi] a través de los servicios de salud autonómicos, según las cuales ha decidido “no autorizar dosis de vacuna Varivax, salvo las que vayan al sistema de Vacunación Oficial de la Autoridades Sanitarias o a aquellas áreas en que las mismas han decidido vacunar en la primera infancia” [sic].

En la práctica, la situación actual en nuestro país es de desabastecimiento forzado de vacunas frente a la varicela en las farmacias, pese a que la propia AEMPS no ha comunicado ninguna decisión de cambio respecto a la situación de autorización de la vacuna.

Es decir, hay una decisión administrativa de la AEMPS de bloquear la distribución de esta vacuna en el canal de venta de las OF de todas las CC. AA. salvo Navarra, Ceuta y Melilla (y Madrid, hasta el 31 de diciembre pasado). Este bloqueo no obedece a ningún procedimiento estandarizado regular y motivado (la ley impone a la Administración ciertos límites a su capacidad para tomar decisiones discrecionales).

¿Qué consecuencias prácticas está teniendo esta decisión de la AEMPS en la población y los profesionales?

Confusión, en la población[xii] y en los profesionales[xiii]^,[xiv],[xv], ya que la situación de desabastecimiento no se ha acompañado de ninguna explicación oficial por parte de las autoridades responsables en el MSSSI (AEMPS) y en los servicios autonómicos de salud.

Búsqueda por parte de la población de canales alternativos para la obtención de la vacuna[xvi] (sigue siendo un producto autorizado, no se planteado ninguna duda sobre su seguridad o eficacia a lo ya sabido, sigue siendo recomendado por los profesionales[xvii]): desplazamientos a CC. AA. donde se puede obtener la vacuna en las OF comunitarias (Navarra, Ceuta y Melilla), con los consiguientes problemas de los propios desplazamientos, la conservación del producto (cadena del frío) y la logística de la distribución de vacunas en dichas áreas geográficas. Desplazamientos, con el mismo fin y mismos problemas, a los países fronterizos (Francia, Portugal, Andorra). Compra de vacunas por internet; ninguna OF ni otra entidad puede vender vacunas por internet en España, ya que es ilegal[xviii].

Razones de la AEMPS para bloquear la distribución (y uso) de la vacuna Varivax® y argumentos para el debate

La única argumentación conocida de la AEMPS está contenida en una nota informal de la misma de fecha 30 de agosto de 2013^11,[xix]. En él se exponen estas razones:

1. Incertidumbre: la vacunación sistemática frente a la varicela en la edad pediátrica podría inducir cambios en los patrones epidemiológicos de la infección por el virus varicela-zóster, consistentes en un aumento de los casos de varicela y herpes zóster (HZ) en la edad adulta.
2. No se conoce la duración de la protección de la vacuna, y si serán necesarias dosis adicionales.
3. El consumo de la vacuna de la varicela en el ámbito “privado” es cuantitativamente “intermedio” (situado entre el uso “mínimo” de algunos países del norte de Europa y el caso de Alemania con una cobertura cercana al 100%).
4. Se ha hecho un uso “elevado” de la vacuna (coberturas del 38-76%) y fuera de las prescripciones de la FT en las CC. AA donde no se vacuna oficialmente.

Otros países de nuestro entorno mantienen cautelas similares y no han incorporado la vacuna de la varicela a sus calendarios sistemáticos de vacunación infantil. No obstante, en todos ellos las vacunas de varicela (ambas: Varivax® y Varilrix®) están disponibles para su uso en la comunidad en las condiciones que marcan las agencias reguladoras.

¿Qué efectos tiene la vacunación infantil sistemática en la epidemiología de la infección por el VVZ?

Además de reducir la incidencia de varicela en la edad infantil, y de sus complicaciones, hechos ya comprobados, ¿en qué se basa la incertidumbre respecto al impacto sobre la epidemiología de la varicela y el HZ en la población adulta y la importancia en términos económicos y de salud de este impacto?

El origen: la hipótesis de Hope-Simpson[xx]

La publicación original de Hope-Simpson (1965) es un trabajo empírico excelente. Es un estudio concienzudo de 192 casos de HZ y 1078 de varicela durante un periodo de 16 años (1947-1962). Solo 6 de los casos de HZ tenían menos de 10 años de edad (el menor, de 2 años, había tenido varicela a los 6 meses de edad). Es un estudio exclusivamente clínico, empírico 100%.

Entre los factores protectores para padecer HZ, propone dos: uno, los refuerzos inmunitarios “internos” que siguen a cada reactivación subclínica del virus; y el segundo, los refuerzos “externos” que ocurrirían con las nuevas exposiciones al virus circulante en la comunidad. Finalmente, el autor expone posibles líneas de investigación para confirmar o refutar sus observaciones.

Algunos estudios apoyan la hipótesis de los “refuerzos externos” de Hope-Simpson

Se refiere a que apoyan la idea de que son los refuerzos externos el factor único o principal en la determinación de la historia natural del HZ, en el sentido de que a mayor número de refuerzos externos, menor probabilidad de padecer una reactivación, o sea un HZ. La mayoría son estudios de predicción basados en modelos matemáticos del comportamiento de la infección, como por ej.:

• Un modelo de predicción en Finlandia encuentra que la incidencia de HZ aumentará (33-66% en los próximos 50 años) especialmente en la población de edad media (35 años). No obstante, una alta cobertura de la vacunación con 2 dosis podría interrumpir la circulación y transmisión del virus en la comunidad[xxi].
• Un modelo de predicción expone que la vacunación masiva ocasionará un aumento mayor del 50% en la incidencia del HZ en la población de 10-44 años de edad[xxii].

Estos modelos matemáticos predicen un aumento de los casos durante un periodo de tiempo de 30 a 50 años, que es el tiempo que tardaría la población vacunada en la etapa infantil en llegar a las edades de máxima incidencia del HZ, punto a partir del cual la circulación del VVZ podría quedar interrumpida.

También algunos estudios clínicos/epidemiológicos:

• Proyecto Antelope, años 1995-2002: encuentran que la vacunación antivaricela ha fracasado en el objetivo de proporcionar protección a medio-largo plazo (estudio basado en entrevistas telefónicas a casos de varicela en menores de 20 años y sus contactos[xxiii]. Los años estudiados corresponden a los primeros tras la introducción de la vacuna (1 dosis) en EE. UU.
• Aumento del HZ a la vez que disminuye la varicela por la vacunación (1998-2003); no obstante, los autores mencionan que de ser cierta la relación, no sería la única explicación a lo observado[xxiv].
• Los adultos con contacto con niños tienen un menor riesgo de HZ[xxv]^,[xxvi], aunque esto debería causar una menor incidencia de HZ en mujeres (tienen más contactos con niños) pero la variable sexo no parece condicionar diferencias en la incidencia del HZ.

La cuestionan, bien globalmente o bien relativizando su importancia

• Individuos adultos recluidos en monasterios, sin contacto con la varicela, no tienen más incidencia de HZ[xxvii].
• Los estudios disponibles en EE. UU. muestran resultados no concordantes; unos muestran cierto aumento del HZ y otros no, en relación con la vacuna de la varicela. En Canadá y el RU se registró un cierto aumento del HZ ya antes de comenzar la vacunación antivaricela[xxviii].
• Un modelo matemático llevado a cabo con datos de Italia, Finlandia y el RU encuentra que el efecto de la vacunación masiva sobre la epidemiología del HZ es variable según otras circunstancias epidemiológicas (incidencia previa del HZ), y que no encuentra pruebas de un impacto sustancial ni homogéneo sobre la epidemiología de la infección[xxix].
• Una revisión sistemática sobre todos los artículos que estudian la hipótesis de Hope-Simpson, no encuentra un efecto estable, sino que, teniendo por cierto que los refuerzos externos existen, su efecto sobre la historia natural del HZ no es constante, no es el único factor a considerar, no es igual en todas las personas ni en todas las circunstancias[xxx].

La hipótesis de Hope-Simpson respecto al papel de los refuerzos inmunitarios en el epidemiología del HZ es simple y verosímil, y, por ello, muy atractiva. Posteriormente, otros autores han otorgado a dicha hipótesis la categoría de única o principal explicación a la historia natural del HZ. Pero esto último no es congruente con la complejidad biológica mostrada por el VVZ y las enfermedades que causa en el humano desde hace muchos siglos. Los refuerzos inmunitarios que ocasionan los contactos con el VVZ circulante en la comunidad, sin duda ocurren, y sin duda también, intervienen en la epidemiología del HZ. Pero en los escenarios reales intervienen otros numerosos factores, todos ellos no bien conocidos: incremento del uso de terapias inmunodepresoras en múltiples enfermedades crónicas en las últimos años, la mayor supervivencia de los pacientes adultos con estas patologías, y el aumento generalizado de la esperanza de vida de los individuos, con la razonable senescencia progresiva de muchas funciones fisiológicas, entre ellas, las inmunitarias.

¿Qué sabemos sobre si la vacunación infantil sistemática frente a la varicela tiene el potencial de cambiar la epidemiología de la infección por el VVZ con un incremento del riesgo de enfermar de la población adulta?

¿Qué está pasando en los países donde se practica la vacunación infantil sistemática?: EE. UU., Alemania y algunas regiones de España.

EE. UU.

Vacunación desde 1995 (a los 12-15 meses). Se introduce una segunda dosis (a los 4-6 años) en 2006[xxxi].

Hay numerosos datos que confirman la eficacia y efectividad de la vacunación con 1 o 2 dosis, en población vacunada y no vacunada, y tanto en lo que se refiere a la incidencia de la enfermedad primaria (varicela) como a la de sus complicaciones y hospitalizaciones relacionadas[xxxii]. Por ej. el impacto de la vacunación en la población nativa india y de Alaska[xxxiii]: la tasa de hospitalizaciones relacionadas con varicela cayó un 95% (0,66 a 0,03/10 000 habitantes) entre los periodos 1995-1998 a 2007-2010. También se observó disminución de las tasas de hospitalización en adultos, que fueron menores que en los niños.

Tendencias del HZ en la población adulta[xxxiv]: aumento progresivo de la incidencia del HZ en la población adulta, aunque este hecho ya se constató antes de comenzar la vacunación, y no se ha visto aceleración de la misma relacionada con la vacunación sistemática. En algunos países donde no se ha hecho vacunación infantil, también se ha observado la misma tendencia[xxxv].

Tendencias del HZ en la población infantil: se ha constatado un descenso en la población menor de 10 años³⁶.

HZ en individuos vacunados³⁵: en los individuos vacunados, la incidencia de HZ es un 79% menor que entre los no vacunados[xxxvi]. Otros trabajos han mostrado similares resultados de disminución de la incidencia de HZ en población vacunada³⁶. El virus vacunal parece tener menor potencial para permanecer latente en los ganglios y raíces neurales sensitivas y/o para reactivarse y ocasionar el HZ.

Alemania

Vacuna en calendario desde 2004[xxxvii]. Los datos de eficacia y efectividad en la prevención de la varicela son claros hasta el momento:

• Reducción de la enfermedad del 55% globalmente (del 63% en el grupo de 0-4 años, y del 38% en el grupo de 5-9 años) en el periodo 2005-2009[xxxviii].
• Mediante un estudio de casos y controles (432 en cada grupo) basado en la confirmación de los casos con PCR, se determinó una efectividad de 1 dosis de varicela del[xxxix]: 86,4% IC 95%: 77,3-91,8) frente a cualquier tipo de varicela. Y del 97,7% (IC 95%: 90,5-99,4) frente a las formas moderadas o graves.

No hay datos publicados respecto al eventual impacto sobre el HZ.

España

Un trabajo reciente[xl] estudia las tendencias de la hospitalización por varicela o HZ en el periodo de tiempo 2005 a 2010, encontrando:

• Reducción (significativa) de las hospitalizaciones por varicela (por 100 000 habitantes):
  • De 4,53 (IC 95%: 4,33-4,73) a 2,95 (2,79-3,10). Si se limita a los casos con varicela como diagnóstico principal (67% de los casos): 3,06 (2,90-3,23).
  • La disminución de las hospitalizaciones fue significativamente mayor en las CC. AA. con vacunación infantil comparadas con las que no tienen la vacunación infantil.
  • La disminución es máxima en los menores de 5 años, pero alcanza también hasta los menores de 15 años, y es notablemente más importante si hay vacunación infantil. Prueba de inmunidad de grupo en la población vacunada.
• Leve incremento (cambios no significativos) de las hospitalizaciones por HZ (por 100 000 habitantes):
  • De 9,71 (9,42-10,0) a 10,90 (10,59-11,20). Si se limita a los casos con HZ como diagnóstico principal (23% de los casos): 2,38 (2,21-2,49) a 2,35 (2,21-2,49). Tendencia estable.
  • Los cambios son significativos solo en el grupo de población mayor de 84 años. En el mismo periodo de tiempo se constató un incremento de los ingresos por cualquier causa entre los mayores de 75 años (más ingresos en una población con mayor expectativa de vida, que recibe tratamientos de los que por edad y condición eran excluidos hace años).
  • No hay diferencias entre las CC. AA. con o sin vacunación. Las distintas estrategias adoptadas por las CC. AA. no han afectado a esta tendencia.
• Los datos sobre el impacto en la epidemiología del HZ son calificados por los autores como no concluyentes.

España / Navarra[xli]

Desde 2007 se vacuna (a los nacidos desde 2006) con una pauta de 2 dosis: 1.ª dosis a los 15 meses y 2.ª a los 3 años de edad[xlii]. Posteriormente se ofreció un cach-up con 2 dosis a todos los niños nacidos en 2004 y 2006:

Se ha podido comprobar un descenso global acumulado de la tasa de incidencia de un 97,3% hasta 2012 (98,5% en niños de 1 a 8 años). También en la población no vacunada: 90,5% en menores de 1 año y 92,4% en mayores de 22 años.

Y abundando en lo mismo, ha descendido la tasa de hospitalización global por varicela en un 89% (en menores de 15 años 95%).

La efectividad vacunal, con al menos una dosis, se ha estimado en un 96,8% (IC 95 %: 96,3-97,2%). La vacunación universal con 2 dosis ha reducido la circulación del VVZ al mínimo, y ha sido altamente efectiva.

Otros estudios

En Canadá, en los primeros años tras la introducción de la vacunación infantil se ha constatado un moderado descenso del HZ en niños menores de 10 años y ningún cambio a otras edades[xliii].

Concluyendo

El único motivo razonable que sustenta la decisión de la AEMPS es la incertidumbre respecto al impacto de la vacunación infantil sistemática en la epidemiología del HZ.

Pese a que la experiencia y los datos son aún insuficientes, a día de hoy no se puede decir que la hipótesis de Hope-Simpson de los refuerzos externos cuente con pruebas de veracidad de ser el principal determinante en la historia natural del HZ.

Deben implementarse sistemas de vigilancia epidemiológica para conocer la dirección de las tendencias de incidencia del HZ en función de la vacunación infantil.

Estrategias de control de la infección por el VVZ

Vacunación infantil⁴¹

Objetivos:

• Disminuir drásticamente (eliminar) la varicela en la población infantil y así detener la circulación del VVZ.
• Con el tiempo, toda la población estaría inmunizada. La incidencia del HZ en adultos caería como consecuencia de la menor capacidad de reactivación del virus vacunal.

Para tener éxito, esta estrategia necesita:

• Altas coberturas y mantenidas en el tiempo. Aunque algún estudio ha encontrado que incluso con coberturas consideradas subóptimas se alcanza un notable impacto en la epidemiología de la varicela[xliv].
• Quizás dosis de refuerzo, o vacunación de adultos.
• Confirmación del menor riesgo de HZ con el virus vacunal.

Vacunación de rescate en adolescentes

• Disminuir los casos de varicela grave en adultos susceptibles.

En ambos casos

• Complementada con la vacunación de individuos de riesgo de enfermedad grave y sus contactos sanos.
• Esta estrategia, estando en vigor en España desde 1998⁴, en la práctica, salvo excepciones puntuales, no se lleva a cabo[xlv].

La mejor opción¹⁷

Una combinación de las 3 anteriores, junto con un sistema de vigilancia epidemiológica eficaz.

La cuestión tal como la plantea el MSSSI está mal planteada: para evitar la varicela y el HZ en los adultos no es necesario condenar a cientos de miles de niños (cohorte de nacidos en 2012: 450 000) a sufrir la varicela y sus complicaciones.

Hay otra vía: a) evitar la varicela en niños (con 2 dosis de vacuna, comenzando en el segundo año de vida); b) evitar la varicela en adultos, con el rescate en adolescentes y la vacunación de adultos de riesgo; y c) controlar el HZ, manteniendo a la población adulta inmunizada, quizás con dosis adicionales de vacuna de varicela, o quizás con la vacuna del HZ ya disponible.